Пароксизм мерцательной аритмии (МА) — одно из распространенных нарушений сердечного ритма, ухудшающее качество жизни и увеличивающее риск инсульта. В статье рассматривается важность купирования первого пароксизма МА, который указывает на необходимость восстановления синусового ритма, а также необходимость активных попыток восстановления ритма в первые двое суток при повторных эпизодах. Знание методов купирования пароксизмов МА поможет медицинским специалистам эффективнее управлять состоянием пациентов и минимизировать риски.

Купирование пароксизма фибрилляции предсердий

Кардиоверсия, или восстановление синусового ритма, может быть осуществлена двумя основными методами:

• с использованием медикаментов
• с помощью электроимпульсной терапии

Скорое восстановление сердечного ритма возможно в течение 48 часов с момента начала аритмии. Фибрилляция предсердий может привести к образованию тромбов в предсердиях. При восстановлении нормального сердечного ритма эти тромбы могут быть выброшены в кровоток, что может вызвать закупорку сосудов, особенно в области головы, и привести к инсульту. Считается, что в течение первых 48 часов риск образования значительных тромбов относительно невысок. Если аритмия продолжается дольше, перед проведением кардиоверсии необходимо удостовериться в отсутствии тромбообразования (наиболее эффективный и быстрый способ — чреспищеводная эхокардиография) или провести курс лечения для устранения тромба. Поэтому пациенты с фибрилляцией предсердий, продолжающейся более 48 часов, требуют госпитализации.

Наиболее часто для купирования пароксизмов фибрилляции предсердий применяются такие препараты, как амиодарон (Кордарон), пропафенон и прокаинамид, которые вводятся внутривенно. Также возможно использование пропафенона (Пропанорма) в таблетированной форме. Применение антиаритмических средств должно проводиться врачом или квалифицированным медицинским работником, обученным основам аритмологии! Любое антиаритмическое средство может спровоцировать аритмию (проаритмогенный эффект), и эта аритмия может быть более опасной для жизни, чем фибрилляция предсердий, которую мы пытаемся устранить.

Самостоятельное использование таблеток для купирования пароксизмов фибрилляции предсердий допустимо только в том случае, если этот метод уже был протестирован во время стационарного лечения под наблюдением врача (стратегия «таблетка в кармане»). Чаще всего таким препаратом является пропафенон (Пропанорм).

Для купирования пароксизмов трепетания предсердий можно использовать чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧПЭКС). Этот метод включает введение тонкого электрода в пищевод, который устанавливается в области, где пищевод находится ближе всего к сердечным структурам. Через этот электрод подаются электрические импульсы, которые прерывают патологическую циркуляцию электрических сигналов в тканях предсердий. В результате восстанавливается нормальный синусовый ритм, или трепетание предсердий переходит в фибрилляцию, что также можно считать положительным эффектом, так как эта форма аритмии легче поддается воздействию антиаритмических препаратов, а риск возникновения опасной для жизни частоты сердечных сокращений значительно снижается.

Врачи отмечают, что купирование пароксизма мерцательной аритмии является важной задачей в кардиологии, поскольку это состояние может привести к серьезным осложнениям, таким как инсульт или сердечная недостаточность. Специалисты подчеркивают, что выбор метода купирования зависит от длительности аритмии, состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев предпочтение отдается медикаментозной терапии, включая антиаритмические препараты, которые помогают восстановить нормальный ритм сердца. Однако в некоторых случаях может потребоваться электрическая кардиоверсия, особенно если аритмия сопровождается выраженной симптоматикой. Врачи также акцентируют внимание на важности индивидуального подхода к каждому пациенту и необходимости регулярного мониторинга состояния здоровья для предотвращения повторных эпизодов.

РЧА при мерцательной аритмии: какие особенности? Что делать с пароксизмами и антикоагулянтами?

Профилактика очередных приступов фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Лечение осуществляется с помощью регулярного (в некоторых случаях может быть рекомендовано ограничение по времени) приема антиаритмических препаратов. Такой подход снижает вероятность возникновения новых эпизодов мерцательной аритмии в два раза. Наиболее действенными средствами являются: амиодарон (Кордарон), дронедарон (Мультак), пропафенон (Пропанорм), хинидин и соталол (Сотагексал). Все перечисленные препараты имеют серьезные побочные эффекты, поэтому их назначение и контроль должны проводиться врачом. Для своевременного выявления предрасположенности к проаритмогенному эффекту до начала терапии и через 1-3 дня после начала приема препарата проводится электрокардиография. Дальнейшую частоту записи ЭКГ определяет лечащий врач.

Одним из эффективных способов предотвращения пароксизмов фибрилляции предсердий является катетерная абляция. Суть процедуры заключается в том, что с помощью специального катетера, который вводится в область предсердия, где возникает хаотическое возбуждение, осуществляется воздействие, приводящее к разрушению чрезмерно активных клеток. Это прекращает патологическую электрическую активацию предсердий и восстанавливает синусовый ритм.

Пациентам, которым проводятся операции на сердце (например, на коронарных артериях или клапанах), может быть выполнена хирургическая абляция. Эта процедура включает в себя создание серии небольших разрезов в стенке предсердия, которые необходимы для изоляции очага патологической электрической активности, вызывающего мерцательную аритмию.

Поддержание адекватной частоты сердечных сокращений

При наличии аритмии возможно поддержание насосной функции сердца на уровне, который позволяет сохранять работоспособность и вести относительно полноценную жизнь.

Нормальным верхним пределом частоты сердечных сокращений для пациента с мерцательной аритмией считается 80 ударов в минуту в состоянии покоя и 110 ударов в минуту при умеренной физической активности. Эти значения являются условными и могут по-разному переноситься различными пациентами. Важно отметить, что частота сердечных сокращений при данном нарушении ритма может значительно варьироваться. Поэтому речь идет о средней частоте, определяемой при подсчете пульса (или, что предпочтительнее, при помощи фонендоскопа) в течение как минимум одной минуты. Автоматические устройства для измерения артериального давления не подходят для определения частоты сердечных сокращений при мерцательной аритмии. Также могут возникнуть трудности с измерением артериального давления. Подробности можно найти в нашей статье «Измерение артериального давления при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)».

При наличии тенденции к тахикардии для снижения частоты сердечных сокращений обычно применяются препараты следующих групп:

• Бета-блокаторы. Наиболее эффективными и часто используемыми являются: бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол.
• Блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты применяются, если по каким-либо причинам бета-блокаторы противопоказаны (например, у пациентов с бронхиальной астмой). К ним относятся дилтиазем и верапамил.
• Сердечные гликозиды. Наиболее часто используется дигоксин, реже дигитоксин. В последнее время появились данные о том, что применение сердечных гликозидов у пациентов с мерцательной аритмией может быть связано с развитием желудочковых аритмий (отдельный вид аритмий, не связанный с фибрилляцией предсердий, чаще возникает у пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями), что может сокращать продолжительность жизни. Тем не менее, дигоксин может быть применен при недостаточной эффективности других препаратов.
• Амиодарон (Кордарон). Этот препарат редко используется для снижения сердечного ритма, но может быть назначен при неэффективности комбинированной терапии.

Если контроль частоты сердечных сокращений с помощью указанных лекарств невозможен, может быть проведена операция по разрушению атриовентрикулярного узла (участка сердца, где электрические импульсы из предсердий передаются на желудочки). Это приводит к прекращению поступления хаотичных электрических сигналов из предсердий к желудочкам. Однако самостоятельный ритм, который могут поддерживать структуры, находящиеся ниже атриовентрикулярного узла, слишком редок (20–40 в минуту), поэтому одновременно с операцией устанавливается постоянный электрокардиостимулятор для профилактики осложнений фибрилляции предсердий.

☝ Совет кардиолога: как быстро остановить приступ аритмии? Приступ аритмии как остановить. 18+

В профилактике осложнений фибрилляции предсердий

Основная задача заключается в предотвращении тромбоэмболий. Как уже упоминалось, фибрилляция предсердий способствует образованию тромбов внутри сердца, которые, перемещаясь с кровотоком, могут блокировать сосуды в других частях организма, что и называется тромбоэмболией. Наиболее серьезной является тромбоэмболия сосудов головного мозга, которая может привести к инсульту.

Для снижения риска образования тромбов в предсердиях применяются антикоагулянты. Варфарин является наиболее распространенным антикоагулянтом, назначаемым для предотвращения инсульта. В последние годы появились новые антикоагулянты, которые постепенно заменяют варфарин: дабигатран (Прадакса), ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис) и эдоксабан (Севейса, Ликсиана). Эти препараты, в отличие от варфарина, не требуют регулярного лабораторного контроля, однако между ними есть некоторые отличия, которые учитываются при назначении.

Соблюдение режима лечения антикоагулянтами при мерцательной аритмии имеет критическое значение для успешности терапии! О важности приверженности к лечению можно узнать из нашей статьи: «Лекарства не помогают? А лечились ли вы?»

Часто возникает вопрос, почему вместо антикоагулянтов не использовать привычный аспирин (в виде препаратов, таких как Кардиомагнил, ТромбоАСС, Ацекардол или Аспирин Кардио) или их комбинацию с другими антиромбоцитарными средствами? Ответ прост: НЕТ, это невозможно, так как аспирин и другие антитромбоцитарные препараты не предотвращают образование тромбов в предсердиях, а значит, не защищают от инсульта. Исключение составляют молодые пациенты, у которых нет других факторов риска тромбообразования, кроме фибрилляции предсердий. Решение о том, относится ли пациент к этой категории, должен принимать только квалифицированный врач, используя специальные шкалы.

В некоторых случаях пациенты с фибрилляцией предсердий не могут принимать антикоагулянты. В таких ситуациях профилактикой тромбоэмболий может стать установка специального устройства (окклюдера) в ушко предсердия. Это устройство «закрывает» основное место образования тромбов. Операция является малоинвазивной, но, к сожалению, не рекомендуется для остальных пациентов с фибрилляцией предсердий, так как после нее все равно необходимо продолжать прием антикоагулянтов.

Июль 2017 г. Похоже, что установка окклюдеров в ушко предсердия не дает ожидаемых результатов и не позволяет отказаться от антикоагулянтов. Исследования, проведенные в Австрии, показали наличие тромбов на установленном устройстве. Таким образом, пациентам, которые не могут переносить антикоагулянты, необходимо назначение, как минимум, двойной антитромбоцитарной терапии (т.е. сочетание аспирина с другим антитромбоцитарным средством).

Ответы на ряд вопросов, касающихся приема антикоагулянтов и перехода с одного препарата на другой, можно найти в нашей статье: «Частые вопросы пациентов с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий) и ответы на них. Часть 2».

Воздействие на факторы, способствующие аритмии

включает в себя:

• уменьшение массы тела (связь между ожирением и фибрилляцией предсердий была научно подтверждена),
• контроль артериального давления с достижением рекомендованных значений,
• терапия сердечной недостаточности,
• развитие сердечно-сосудистой и дыхательной систем (интенсивные физические нагрузки не рекомендуются людям с постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий, однако полностью исключать физическую активность нельзя). О необходимых физических нагрузках читайте в нашей статье: «Оптимальная физическая активность: какая интенсивность нагрузки необходима».

Дополнительная информация по вопросу фибрилляции предсердий:

По материалам ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, разработанным в сотрудничестве с EACTS, 2016.

Постоянная форма фибрилляции предсердий. Правила жизни

Выбор антиаритмической терапии

При купировании пароксизма мерцательной аритмии является важным этапом в лечении данного состояния. Мерцательная аритмия (МA) характеризуется нерегулярным и часто быстрым сердечным ритмом, что может приводить к ухудшению гемодинамики и повышенному риску тромбообразования. Основная цель антиаритмической терапии заключается в восстановлении нормального синусового ритма и предотвращении рецидивов пароксизмов.

Существует несколько классов антиаритмических препаратов, которые могут быть использованы для купирования пароксизма МA. К ним относятся:

• Бета-адреноблокаторы: Эти препараты, такие как метопролол и атенолол, помогают замедлить сердечный ритм и могут быть эффективны в купировании пароксизмов МA, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца.
• Кальциевые антагонисты: Дилтиазем и верапамил могут быть использованы для контроля частоты сердечных сокращений и восстановления синусового ритма. Они особенно полезны у пациентов с тахикардией, вызванной МA.
• Антиаритмические препараты класса I: Препараты, такие как флекаинид и пропафенон, могут быть использованы для восстановления синусового ритма у пациентов без структурных заболеваний сердца. Эти препараты эффективны, но требуют осторожности у пациентов с сердечной недостаточностью или ишемией.
• Антиаритмические препараты класса III: Дронедарон и соталол могут быть использованы для контроля ритма и предотвращения рецидивов. Дронедарон, в частности, имеет преимущества в снижении риска тромбообразования.

При выборе антиаритмической терапии необходимо учитывать индивидуальные характеристики пациента, включая наличие сопутствующих заболеваний, возраст, функциональный класс сердечной недостаточности и предшествующие реакции на лечение. Важно также оценить риск тромбообразования и необходимость антикоагулянтной терапии, так как мерцательная аритмия значительно увеличивает риск инсульта.

Кроме того, в некоторых случаях может быть показано использование электрической кардиоверсии, особенно если медикаментозная терапия неэффективна или если пациент находится в тяжелом состоянии. Электрическая кардиоверсия позволяет быстро восстановить синусовый ритм и может быть выполнена как в экстренных, так и в плановых условиях.

В заключение, выбор антиаритмической терапии при купировании пароксизма мерцательной аритмии должен быть индивидуализированным и основываться на комплексной оценке состояния пациента, что позволит достичь наилучших результатов в лечении и минимизировать риск осложнений.

Мониторинг и оценка эффективности лечения

Мониторинг и оценка эффективности лечения пароксизмов мерцательной аритмии (МПА) являются важными аспектами клинической практики, поскольку они позволяют не только контролировать состояние пациента, но и корректировать терапию в зависимости от динамики заболевания. Эффективность лечения можно оценивать как по клиническим, так и по инструментальным критериям.

Клинический мониторинг включает в себя регулярное наблюдение за симптомами, которые могут варьироваться от бессимптомного течения до выраженной сердечной недостаточности. Важно учитывать частоту и продолжительность пароксизмов, а также их влияние на качество жизни пациента. Для этого могут использоваться специальные анкеты и шкалы, такие как шкала оценки симптомов мерцательной аритмии (AF Symptom Questionnaire).

Инструментальный мониторинг включает в себя использование электрокардиографии (ЭКГ) для регистрации эпизодов мерцательной аритмии. ЭКГ может быть выполнена как в условиях стационара, так и амбулаторно с помощью холтеровского мониторирования, которое позволяет зарегистрировать аритмию в течение 24-48 часов. Это особенно важно для пациентов с редкими пароксизмами, когда стандартное ЭКГ может не выявить патологию.

Кроме того, современные технологии, такие как имплантируемые устройства для мониторинга сердечного ритма, позволяют отслеживать аритмию в реальном времени и передавать данные врачу. Это значительно улучшает возможность своевременного вмешательства и корректировки лечения.

Оценка эффективности лечения также включает в себя анализ изменений в частоте пароксизмов и их продолжительности после начала терапии. Важно учитывать, что некоторые пациенты могут требовать индивидуального подхода к лечению, включая изменение антиаритмической терапии или применение методов абляции.

Кроме того, необходимо проводить оценку побочных эффектов назначаемых препаратов, таких как антикоагулянты и антиаритмические средства, что также может повлиять на выбор стратегии лечения. Регулярные лабораторные исследования, включая анализы на уровень электролитов и функции почек, помогут избежать нежелательных последствий и улучшить исходы лечения.

В заключение, мониторинг и оценка эффективности лечения пароксизмов мерцательной аритмии требуют комплексного подхода, включающего как клинические, так и инструментальные методы. Это позволяет не только контролировать состояние пациента, но и своевременно вносить коррективы в терапию, что в конечном итоге способствует улучшению качества жизни и снижению риска осложнений.

Роль абляции в купировании пароксизмов

Абляция является одним из наиболее эффективных методов купирования пароксизмов мерцательной аритмии, особенно в случаях, когда медикаментозная терапия оказывается неэффективной или вызывает нежелательные побочные эффекты. Этот метод основан на разрушении участков сердечной ткани, которые отвечают за возникновение и поддержание аритмии, что позволяет восстановить нормальный ритм сердца.

Существует несколько типов абляции, наиболее распространенными из которых являются радиочастотная абляция и криоабляция. Радиочастотная абляция включает использование высокочастотных радиоволн для нагрева и разрушения патологически измененных участков миокарда. Криоабляция, в свою очередь, использует низкие температуры для замораживания и уничтожения тканей, ответственных за аритмию. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки, и выбор конкретного подхода зависит от индивидуальных характеристик пациента и особенностей его заболевания.

Процедура абляции обычно выполняется под местной анестезией и требует предварительного проведения электрофизиологического исследования, которое позволяет точно определить локализацию источников аритмии. Во время процедуры катетеры вводятся через вену или артерию в сердце, где они используются для доставки энергии к пораженным участкам. Успешная абляция может значительно снизить частоту и тяжесть пароксизмов мерцательной аритмии, а в некоторых случаях даже полностью устранить их.

После процедуры пациенты обычно наблюдаются в стационаре в течение нескольких часов или дней, в зависимости от их состояния и наличия осложнений. Важно отметить, что, хотя абляция является высокоэффективным методом, она не гарантирует полного излечения от мерцательной аритмии. У некоторых пациентов могут возникать рецидивы, что требует повторных вмешательств или продолжения медикаментозной терапии.

Кроме того, абляция может быть связана с определенными рисками, такими как тромбообразование, перфорация сердца, повреждение сосудов или нервов, а также другие осложнения. Поэтому решение о проведении абляции должно приниматься совместно с кардиологом и электрофизиологом, с учетом всех возможных рисков и преимуществ.

В заключение, абляция представляет собой важный инструмент в арсенале методов лечения пароксизмов мерцательной аритмии. Она может значительно улучшить качество жизни пациентов, снизить симптомы и уменьшить риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений. Однако для достижения наилучших результатов необходимо индивидуализированное подход к каждому пациенту и тщательное планирование лечения.