Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ с подъемом ST) — острая форма коронарной болезни сердца, требующая немедленного вмешательства. В статье рассматриваются патогенез, клинические проявления и современные методы лечения. Понимание механизмов развития ИМ с подъемом ST и методов терапии важно для медицинских специалистов, так как это позволяет своевременно диагностировать и эффективно лечить пациентов, снижая риск осложнений и улучшая прогноз.

Классификация.

На остром этапе инфаркта миокарда, который характеризуется ишемическим повреждением, целесообразно использовать термин острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST в качестве промежуточного диагноза. При возникновении инфарктных изменений на электрокардиограмме, таких как появление патологического зубца Q или QS, следует установить диагноз острого инфаркта миокарда с указанием его локализации.

Инфаркт миокарда без патологического зубца Q, который в нашей стране чаще называют мелкоочаговым инфарктом миокарда, также обусловлен тромбозом коронарной артерии. Однако, в отличие от крупноочагового инфаркта, он не приводит к полной блокировке просвета сосуда. В результате этого не наблюдаются изменения в комплексе QRS и подъем сегмента ST на электрокардиограмме. В настоящее время этот вид инфаркта вместе с нестабильной стенокардией классифицируется как острый коронарный синдром без подъема ST.

Врачи подчеркивают, что инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП-ST) является одной из самых острых и опасных форм сердечно-сосудистых заболеваний. Он требует немедленного вмешательства, так как может привести к серьезным осложнениям и даже смерти пациента. Специалисты отмечают, что своевременная диагностика и лечение играют ключевую роль в снижении смертности. Основными симптомами являются сильная боль в груди, одышка и потливость. Врачи рекомендуют не игнорировать эти признаки и немедленно обращаться за медицинской помощью. Современные методы лечения, включая коронарную ангиопластику и тромболизис, значительно увеличивают шансы на выживание и восстановление. Однако важно помнить, что профилактика, включая контроль факторов риска, таких как гипертония и диабет, остается основным способом борьбы с этим заболеванием.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Клиника.

1. Болевой синдром проявляется как сильная загрудинная боль, продолжающаяся более 15 минут и не исчезающая после приема нитроглицерина, часто сопровождающаяся одышкой. У большинства пациентов одновременно наблюдаются признаки активации вегетативной нервной системы, такие как бледность и холодный пот, что является характерным для ангинозных болей.

2. Синдром острой левожелудочковой недостаточности проявляется удушьем, ощущением нехватки воздуха в состоянии покоя. Он развивается в 100% случаев при остром инфаркте миокарда, параллельно с болевым синдромом. При повторных и рецидивирующих инфарктах миокарда этот синдром часто становится ведущим симптомом, особенно если болевой синдром выражен слабо или отсутствует, что называется астматическим вариантом инфаркта миокарда.

3. Электрокардиографический синдром. Даже на ранних стадиях инфаркта миокарда показатели ЭКГ редко остаются нормальными.
   — Мелкоочаговый инфаркт миокарда (инфаркт без зубца Q) характеризуется появлением на ЭКГ коронарного зубца Т (отрицательного, остроконечного и равнобедренного).
   — Крупноочаговый инфаркт миокарда определяется появлением патологического зубца Q в двух и более отведениях.
   — Трансмуральный инфаркт миокарда определяется появлением патологического зубца QS (отсутствует зубец R).

4. Резорбционно-некротический синдром возникает в результате резорбции некротических тканей и развития асептического воспаления миокарда. Основные признаки:
   • Повышение температуры тела до 10 дней, при этом температура не превышает 38 градусов
   • Лейкоцитоз до 10-12 тысяч с первых дней
   • Ускорение СОЭ к 5-6 дню
   • Появление биохимических признаков воспаления — увеличение уровня фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, а2-глобулина, Y-глобулина, С-реактивного белка.
   • Появление биохимических маркеров гибели миокарда — аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, гликогенфосфорилаза, миоглобин, миозин, кардиотропонины Т и I.

5. Аритмический синдром — при инфаркте миокарда нарушения сердечного ритма фиксируются в 100% случаев, чаще всего это желудочковые аритмии. В острейшую и острую стадии инфаркта миокарда эти нарушения могут существенно влиять на прогноз, так как существует высокая угроза аритмической смерти из-за фибрилляции желудочков.

6. Синдром кардиогенного шока может проявляться в трех вариантах: болевом (рефлекторный шок из-за сильной загрудинной боли), аритмическом — значительное учащение (более 180 уд/мин) или замедление (менее 40 уд/мин) сердечных сокращений, что приводит к нарушениям гемодинамики из-за снижения сердечного выброса. Третий, наиболее тяжелый вариант — истинный кардиогенный шок, возникающий при гибели значительной части миокарда левого желудочка.
   Клинические варианты:

7. Ангинозный — классический вариант, основным проявлением которого является сильная загрудинная боль, сопровождаемая одышкой и выраженной потливостью.
8. Астматический вариант — преобладает синдром острой левожелудочковой недостаточности. Часто встречается, особенно у пожилых пациентов и при рецидивирующих инфарктах миокарда. Болевой синдром может быть незначительным или отсутствовать, а приступ сердечной астмы или отек легких становятся первыми и единственными симптомами инфаркта миокарда.
9. Гастралгический — часто приводит к диагностическим ошибкам. Чаще всего наблюдается при диафрагмальном инфаркте миокарда. Характеризуется болью в верхней части живота, диспепсическими симптомами — тошнотой, рвотой, метеоризмом, а иногда и парезом желудочно-кишечного тракта. При пальпации может наблюдаться напряжение брюшной стенки. Клиническая картина может напоминать острое заболевание пищеварительного тракта, что иногда приводит к неправильному диагнозу и ошибочной лечебной тактике. Известны случаи, когда таким пациентам проводили промывание желудка или оперативные вмешательства. Поэтому у каждого пациента с подозрением на «острый живот» необходимо выполнить ЭКГ.

10. Аритмический вариант — начинается с пароксизмальных нарушений сердечного ритма и синкопальных состояний. При этой форме инфаркта миокарда болевой синдром может отсутствовать или быть незначительным. Если тяжелые нарушения ритма возникают на фоне типичного ангинозного приступа, это рассматривается как осложненное течение инфаркта, хотя условность такого деления очевидна.

11. Церебральный вариант характеризуется сильными головными болями, потерей сознания, тошнотой и рвотой, может сопровождаться преходящей очаговой симптоматикой, что затрудняет диагностику. Диагностика инфаркта миокарда возможна только при своевременной и динамической записи ЭКГ. Этот вариант чаще всего встречается у пациентов с уже существующими стенозами экстракраниальных и внутричерепных артерий, а также с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.

12. «Бессимптомный» вариант — часто диагностируется уже по наличию рубцовых изменений на ЭКГ.

Диагностика

Эхокардиография. Главным признаком инфаркта миокарда является область с нарушенной сократимостью сердечной мышцы. Этот метод исследования помогает определить место возникновения инфаркта, что особенно актуально в тех случаях, когда на электрокардиограмме отсутствуют явные признаки заболевания. Эхокардиография является ключевым инструментом для диагностики различных осложнений инфаркта миокарда, таких как разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки сердца или образование аневризмы левого желудочка, а также внутриполостной тромбоз.

Коронарная ангиография. Выявление острого закрытия коронарной артерии в сочетании с клиническими проявлениями позволяет установить точный диагноз.

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST у коморбидного больного: тактика на современном этапе

Лечение

При осуществлении фибринолитической терапии в первые часы после начала заболевания можно спасти дополнительно от 50 до 60 жизней на каждую тысячу пациентов, а также предотвратить развитие сердечной недостаточности и других осложнений инфаркта миокарда или снизить их тяжесть. Основная цель данного лечения заключается в ферментативном разрушении фибриновых нитей, которые образуют основу тромба, блокирующего коронарные сосуды, что способствует восстановлению нормального коронарного кровообращения.
Показаниями для назначения фибринолитической терапии являются клинические проявления заболевания в сочетании с подъемом сегмента ST или внезапной блокадой левой ножки пучка Гиса. Исключение составляют пациенты с истинным кардиогенным шоком, для которых время начала заболевания не имеет значения.

Цели лечения острого ИМ тромболитиками:

— Быстрая реканализация заблокированной коронарной артерии
— Обезболивание загрудинной боли
— Снижение объема острого инфаркта миокарда и предотвращение его распространения
— Сохранение функции левого желудочка за счет максимального сохранения мышечной массы в пораженной области.

Противопоказания для проведения тромболитической терапии:
1) инсульт;
2) потеря сознания;
3) серьезная травма или операция, перенесенные за последние 3 недели;
4) желудочно-кишечное кровотечение за последний месяц;
5) геморрагический диатез;
6) расслаивающая аневризма аорты;
7) артериальная гипертензия выше 160 мм рт. ст.

В нашей стране для лечения инфаркта миокарда на данный момент наиболее эффективным является использование тканевого активатора плазминогена — алтеплазы (актилизе). После внутривенного введения алтеплаза связывается с фибрином, активируется и способствует превращению плазминогена в плазмин, что приводит к растворению фибрина тромба. Клинические исследования показали, что актилизе значительно эффективнее в реканализации коронарных артерий по сравнению с другими тромболитиками, такими как стрептокиназа. Продолжение применения стрептокиназы в настоящее время объясняется лишь относительной «дешевизной» этого препарата по сравнению с актилизе.

Показатели успешного тромболизиса:
1. Устранение ангинозных болей;
2. Изменения на ЭКГ: снижение сегмента ST на 70 % от исходного уровня при инфаркте задненижней локализации и на 50 % — при переднем инфаркте миокарда;
3. Уровень изоферментов (МФ-КФК, Tnl, ТпТ) через 60-90 минут после начала тромболизиса;
4. Реперфузионные аритмии (желудочковая экстрасистолия, ускоренный идиовентрикулярный ритм).

👨🏻‍⚕️♥️Локализация инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

2) Прямые антикоагулянты.

С введением актилизе необходимо одновременно начать применение гепарина на срок не менее 24 часов (при использовании стрептокиназы гепарин противопоказан). Гепарин вводится внутривенно капельно со скоростью 1000 ЕД в час. Дозировка гепарина должна корректироваться в зависимости от результатов повторного измерения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) — его значения должны превышать исходный уровень в 1,5-2,0 раза, но не более, чтобы избежать риска кровотечения. Альтернативой этому методу является использование низкомолекулярных гепаринов, таких как эноксапарин (клексан) в дозе 1 мг на кг массы тела пациента, вводимый подкожно дважды в день. При равной клинической эффективности предпочтение отдается этому варианту антикоагулянтной терапии из-за его удобства и отсутствия необходимости в тщательном лабораторном контроле.

Эффективность как тромболитической, так и антикоагулянтной терапии значительно увеличивается, если она комбинируется с приемом аспирина в дозе 325 мг.

Клопидогрел (плавикс, зилт, плагрил) показан всем пациентам с острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST. Нагрузочная доза составляет 300 мг внутрь, а поддерживающая — 75 мг в сутки. Применение этого препарата рекомендуется на протяжении всего периода госпитализации.

Статины должны назначаться с первого дня лечения острого инфаркта миокарда.

Нитраты (нитроглицерин, изокет, перлинганит), вводимые внутривенно, способствуют улучшению перфузии миокарда, уменьшая пред- и постнагрузку на левый желудочек, что снижает потребность миокарда в кислороде.

Клинические показания для назначения нитратов включают:
— ангинозный приступ
— признаки сердечной недостаточности
— неконтролируемая артериальная гипертензия.

Противопоказания для нитратов:
• Систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст.
• Инфаркт миокарда правого желудочка.

Бета-адреноблокаторы, снижая потребность миокарда в кислороде, улучшают перфузию в зоне ишемии, оказывая антиаритмическое и антифибрилляторное действие, что способствует снижению летальности как в ранние, так и в отдаленные сроки после начала инфаркта миокарда. Рекомендуется использовать высокоселективные препараты, не обладающие собственным симпатомиметическим действием, такие как метопролол, бисопролол и бетаксолол.

Антагонисты кальция не рекомендуются в ранние сроки инфаркта миокарда.

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра терапии ФПК и ПП

Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»

«Патогенез и лечение инфаркта миокарда

Исполнитель: врач-терапевт МУ

ЦРБ им Д.И. Мальгина

Рубанченко Игорь Николаевич.

Руководитель: д.м.н. А.И. Коряков

5 Принципы терапии

6 Причины и влияние позднего обращения за медицинской помощью на течение инфаркта миокарда

7 Методы восстановления коронарного кровотока

8 Выбор тактики ведения больного инфарктом миокарда

1. Инфаркт миокарда —

это острое состояние, связанное с недостаточностью коронарного кровообращения и некрозом участка миокарда.

С точки зрения патоморфологии, инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой гибель (некроз) кардиоцитов, вызванную длительной ишемией миокарда из-за нарушения коронарного кровотока.

Основной причиной инфаркта является острая ишемия миокарда, чаще всего возникающая в результате разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки, что приводит к образованию тромба в коронарной артерии и повышению агрегации тромбоцитов.

Активированные тромбоциты могут выделять вазоактивные вещества, что вызывает сегментарный спазм вблизи атеросклеротической бляшки и усугубляет ишемию миокарда. Интенсивная боль, возникающая при этом, вызывает выброс катехоламинов, что приводит к тахикардии, увеличивающей потребность миокарда в кислороде и сокращающей время диастолического наполнения, тем самым усугубляя ишемию.

Другой «порочный круг» связан с локальным нарушением сократительной функции миокарда из-за ишемии, дилатацией левого желудочка и дальнейшим ухудшением коронарного кровообращения. Таким образом, при инфаркте миокарда, в отличие от стенокардии, быстрое восстановление кровообращения в зоне ишемии не происходит, что приводит к некрозу сердечной мышцы.

Существуют и другие патологические процессы, отличные от атеросклероза, которые могут стать причиной инфаркта миокарда.

Причины инфаркта миокарда у пациентов без атеросклероза коронарных артерий

Профилактика.

Профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) является важной задачей как для медицинских работников, так и для пациентов. Основные направления профилактических мероприятий можно разделить на первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика

Первичная профилактика направлена на предотвращение возникновения инфаркта миокарда у людей, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевыми аспектами первичной профилактики являются:

• Здоровый образ жизни: Ведение активного образа жизни, регулярные физические нагрузки, отказ от курения и ограничение потребления алкоголя.
• Сбалансированное питание: Употребление пищи, богатой овощами, фруктами, цельнозерновыми продуктами, рыбой и нежирным мясом. Ограничение потребления насыщенных жиров, трансжиров, сахара и соли.
• Контроль артериального давления: Регулярное измерение артериального давления и, при необходимости, его коррекция с помощью медикаментов и изменения образа жизни.
• Контроль уровня холестерина: Регулярный мониторинг липидного профиля и, при необходимости, применение статинов или других гиполипидемических средств.
• Управление стрессом: Использование методов релаксации, таких как медитация, йога или психотерапия для снижения уровня стресса.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторных эпизодов инфаркта миокарда у пациентов, уже перенесших сердечно-сосудистые события. Основные меры включают:

• Медикаментозная терапия: Назначение антиагрегантов (например, аспирина), статинов, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ для снижения риска повторного инфаркта.
• Реабилитация: Участие в программах кардиореабилитации, которые включают физическую активность, обучение и поддержку в изменении образа жизни.
• Регулярный мониторинг состояния здоровья: Периодические обследования у кардиолога, контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы и коррекция лечения при необходимости.
• Образование пациента: Обучение пациентов о признаках и симптомах инфаркта миокарда, а также о важности соблюдения назначенной терапии и изменений в образе жизни.

Заключение

Профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST требует комплексного подхода, включающего как изменения в образе жизни, так и медикаментозную терапию. Важно, чтобы пациенты осознавали риски и активно участвовали в процессе профилактики, что может значительно снизить вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний и улучшить качество жизни.

Прогноз и осложнения.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ с подъемом ST) представляет собой одно из наиболее серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, требующих немедленного медицинского вмешательства. Прогноз для пациентов, перенесших ИМ с подъемом ST, зависит от множества факторов, включая скорость оказания медицинской помощи, степень повреждения миокарда, наличие сопутствующих заболеваний и эффективность реваскуляризации.

Осложнения, возникающие после ИМ с подъемом ST, могут быть как острыми, так и хроническими. К острым осложнениям относятся:

• Сердечная недостаточность: Развивается в результате значительного повреждения сердечной мышцы, что приводит к снижению насосной функции сердца.
• Аритмии: Нарушения ритма сердца могут возникать в результате ишемии миокарда и повреждения проводящей системы сердца. Наиболее опасными являются желудочковые тахикардии и фибрилляция.
• Разрыв миокарда: В редких, но тяжелых случаях может произойти разрыв стенки сердца, что приводит к кардиогенной шоковой ситуации и требует экстренного хирургического вмешательства.
• Тромбоэмболия: Образование тромбов в результате повреждения эндотелия коронарных артерий может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Хронические осложнения могут включать:

• Хроническая сердечная недостаточность: Развивается в результате длительного повреждения миокарда и может потребовать постоянного медикаментозного лечения и наблюдения.
• Синдром постинфарктной кардиопатии: Характеризуется развитием фиброза миокарда и нарушением его функции, что может проявляться в виде одышки и ограниченной физической активности.
• Психологические расстройства: Пациенты, перенесшие ИМ, могут испытывать депрессию, тревожность и посттравматическое стрессовое расстройство, что требует комплексного подхода к лечению.

Прогноз для пациентов с ИМ с подъемом ST значительно улучшился благодаря современным методам диагностики и лечения, таким как тромболизис, ангиопластика и стентирование. Однако важно помнить, что ранняя диагностика и быстрое оказание помощи играют ключевую роль в снижении риска осложнений и улучшении исходов.

В заключение, ИМ с подъемом ST является серьезным состоянием, требующим внимательного подхода к лечению и реабилитации. Понимание возможных осложнений и их профилактика могут значительно повысить качество жизни пациентов и снизить риск повторных сердечно-сосудистых событий.

Реабилитация после инфаркта.

Реабилитация после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) является важным этапом в восстановлении здоровья пациента и снижении риска повторных сердечно-сосудистых событий. Она включает в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление физической активности, улучшение психоэмоционального состояния и коррекцию факторов риска.

Первоначально реабилитация начинается в стационаре, где пациенту предоставляется медицинская помощь и наблюдение. В этот период важно обеспечить контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, а также начать обучение пациента основам здорового образа жизни. Врач может рекомендовать изменения в диете, физической активности и отказе от вредных привычек, таких как курение.

После выписки из больницы начинается амбулаторная реабилитация, которая может включать в себя:

• Физическую реабилитацию: Программа физической активности разрабатывается индивидуально с учетом состояния пациента. Она может включать в себя кардионагрузки, такие как ходьба, плавание или велотренажер, с постепенным увеличением интенсивности.
• Психологическую поддержку: Психоэмоциональное состояние пациентов после инфаркта может быть нестабильным. Психотерапия, групповые занятия и поддержка со стороны близких играют важную роль в восстановлении.
• Обучение самоконтролю: Пациенты обучаются контролировать свое состояние, включая измерение артериального давления, уровня сахара в крови и пульса. Это помогает им лучше понимать свое здоровье и принимать активное участие в процессе реабилитации.
• Коррекцию факторов риска: Важно контролировать уровень холестерина, артериальное давление и массу тела. Пациенты могут получать рекомендации по диете, физической активности и медикаментозной терапии для снижения этих показателей.

Реабилитация после инфаркта миокарда должна быть комплексной и продолжительной. Обычно она продолжается от нескольких месяцев до года, в зависимости от состояния пациента и его индивидуальных потребностей. Важно, чтобы пациент оставался мотивированным и активно участвовал в процессе восстановления, что значительно повышает шансы на успешное восстановление и улучшение качества жизни.

Кроме того, регулярные медицинские осмотры и контроль со стороны кардиолога необходимы для оценки прогресса и корректировки реабилитационной программы. Важно помнить, что реабилитация — это не только физическая активность, но и изменение образа жизни, что в конечном итоге способствует снижению риска повторного инфаркта и улучшению общего состояния здоровья.